Blogg

Ny vetenskaplig artikel visar association mellan läkemedelsinducerad leverskada och en specifik genetisk variant

Leverskador är en av de mest rapporterade läkemedelsbiverkningarna och är den näst vanligaste anledningen till att utvecklingen av ett läkemedel läggs ner eller dras tillbaka från marknaden. Av alla oförklarliga leverskador i USA och Europa så beror uppskattningsvis 11-17 procent på biverkningar av läkemedel. För att fastställa att en leverskada beror på en läkemedelsbiverkning så måste ett tidssamband uppvisas mellan leverskadan och intaget av det misstänkta läkemedlet. Dessutom ska alla andra möjliga förklaringar till skadan uteslutas.

De senaste femton åren har forskningen om möjliga genetiska kopplingar till leverreaktioner ökat. Framförallt har studier visat en association mellan leverskador och HLA klass 1 och 2. HLA är det protein som bland annat reglerar kroppens immunsystem. Ingen specifik HLA-typ har kunnat associeras med samtliga läkemedelsinducerade leverskador. Amoxicillin och flucloxacillin är två typer av antibiotika som är associerad med biverkningen. Flucloxacillin (aktiv substans ibland annat penicillinet Heracillin) har framförallt kopplats samman med leverskador hos befolkningen i norra Europa.

Swedegene har i samarbete med europeiska och amerikanska forskare nyligen publicerat forskningsartikeln ”Association of Liver Injury From Specific Drugs, or Groups of Drugs, With Polymorphisms in HLA and Other Genes in a Genome-wide Association Study” (2017) där man gjort en associationsstudie för att identifiera genetiska riskfaktorer för läkemedel som inte tidigare studerats.

Underlaget utgörs av 862 fall av läkemedelsinducerade leverskador och 10588 kontroller där patienter behandlats med de aktuella läkemedlen utan att få leverbiverkningar.

Artikeln visar ett statistiskt säkerställt samband mellan leverbiverkningar av läkemedlen terbinafin, fenofibrat och tiklopidin och en specifik genetisk variant (HLA-A*33:01) . Terbinafin är en läkemedelsgrupp som används mot svampinfektioner. Läkemedlet fenofibrat sänker fetthalten (liper) i blodet och tiklopidin minskar blodets förmåga att levra sig (koagulera). Sambandet mellan leverbiverkningar och den genetiska varianten (HLA-A*33:01) var starkast för läkemedlet terbinafin. En association sågs även mellan leverreaktioner och läkemedelsgruppen statiner (blodfettssänkande läkemedel).

Att drabbas av en läkemedelsinducerad leverskada är relativt ovanligt även om det på populationsnivå utgör ett stort problem. För att koppla samman leverskador med genetiska skillnader mellan individer krävs ytterligare forskning innan kunskapen kan tas ut till den kliniska verksamheten.

 

Källor:

Nicoletti, Paola et al, ”Association of Liver Injury From Specific Drugs, or Groups of Drugs, With Polymorphisms in HLA and Other Genes in a Genome-wide Association Study” (2017) Gastroenterology.

www.lakemedelsboken.se, “Läkemedelsinducerad leverskada”.

www.fass.se

 

E-hälsomyndigheten har startat arbete med nationell läkemedelslista

Vi skrev under förra veckan att användningen med elektroniskt expertstöd (EES) fördubblades under förra året. I dagarna rapporterar även e-hälsomyndigheten att arbetet med den så kallade läkemedelslistan tar fart under det kommande året.

I dagsläget kan varken apotekspersonal, läkare eller patient få en samlad information om vilka läkemedel som patienten fått via recept. Detta gör ofta att det är patienten själv som för informationen vidare till personal inom vården.

Apotekslistan ska därför användas för att vården, apoteken och patienten själv ska få tillgång till samlad information från en och samma källa om vilka läkemedel som patienten fått utskriven. Det ska därmed bli lättare att upptäcka felaktiga kombinationer av läkemedel för att exempelvis undvika läkemedelsbiverkningar och för att öka patientsäkerheten.

E-hälsomyndigheten rapporterar att arbetet med en förstudie till läkemedelslistan är igång för att ta reda på vad som krävs för att införa en ny teknisk plattform. I december 2016 presenterade regeringen en departementspromemoria om förslag till en ny lag om nationell läkemedelslista. Promemorian är nu på remiss.

 

Källa: www.e-hälsomyndigheten.se

 

Swedegene publicerar vetenskaplig artikel om osteonekros

Osteonekros är en känd men relativt ovanlig biverkning av bisfosfonater. Bisfosfonater används för att behandla olika sjukdomstillstånd i skelettet, till exempel osteoporos (benskörhet), multipelt myelom, skelettmetastaser från bröst-, prostata- och njurcancer och skelettsjukdomen Paget’s syndrom.

Osteonekros innebär att benvävnaden i käken försvagas vilket leder till att benet bryts ner.  

Diagnosen osteonekros ställs om tre kriterier uppfyllts: patienten har behandlats med bisfosfonater (alternativt med läkemedlet denosumab), såret i käkbenet har vart synligt i minst åtta veckor och käkbenet har inte utsatts för strålbehandling.

Varför vissa patienter drabbas av osteonekros i samband med en bisfosfonatbehandling är okänt. De två största riskfaktorerna är intravenös bisfosfonatbehandling och kirurgiska ingrepp i käken (såsom avlägsnande av tänder).

Det har i studier visats ett samband mellan variationer i genuppsättningen och patienter som har drabbats av osteonekros efter behandling med intravenöst bisfosfonatpreparat. Studierna är dock få och mer forskning behövs på området.

Swedegene har i samarbete med europeiska forskare nyligen publicerat forskningsartikeln ”Time to onset of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a multicentre retrospective cohort study” (2016) där man tittat på vilka riskfaktorer som är associerade med biverkningen och hur lång tid efter behandlingsstart med bisfosfonater som patienten drabbas av osteonekros.

Studien visar att risken att drabbas av osteonekros är direkt relaterad till omfattningen av bisfosfonatbehandlingen. Det finns skillnader mellan vilken typ av bisfosfonat som patienten får (exempelvis dos, varaktighet, administrationssätt) och vilka övriga sjukdomar som patienten diagnosticerats med. Genomsnittstiden för att drabbas av osteonekros i käken är sex år efter behandlingsstart med alendronat och 2,2 år efter behandlingsstart med zoledronat. Patienter som behandlats med zoledronat utvecklar osteonekros snabbare om de samtidigt använder läkemedel mot cancer.

Mer forskning behövs innan resultaten kan användas inom den kliniska verksamheten men studien kan ge en fingervisning hur liknande projekt kan läggas upp i framtiden.

 

Källor:

Fung P, et al. ”Time to onset of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a multicentre retrospective cohort study” Oral Dis. 2016 Dec 31. doi: 10.1111/odi.12632. [Epub ahead of print]

 

“Bisfosfonatinducerad käkbensnekros”, www.internetodontologi.se

 

Användningen av elektroniskt expertstöd (EES) fördubblades under förra året

Elektroniskt expertstöd (EES) är ett system som används på apotek för att se om patientens nya recept passar ihop med den övriga läkemedelsanvändningen. Om patienten ger sitt godkännande får farmaceuten den information som behövs för att avgöra om doseringen och läkemedelet i fråga är lämplig mot bakgrund av läkemedelslistan. Farmaceuten kan bland annat anmärka på om det finns flera läkemedel som har samma verkan, om det finns olyckliga kombinationer av läkemedel eller om dosen måste sänkas utifrån patientens ålder.  

E-hälsomyndigheten meddelar nu att användningen av EES fördubblades under 2016. Systemet användes vid 950 000 tillfällen jämfört med 400 000 tillfällen året innan.

Robert Svanström som är chefsfarmaceut vid Sveriges Apoteksförening säger att förhoppningen är att alla farmaceuter på samtliga apotek i Sverige ska använda EES i sin vardag och därmed bidra till en bättre läkemedelsanvändning.

 

Källor:

www.e-hälsomyndigheten.se

 

Fler äldre behandlas med fler än tio läkemedel samtidigt

Vi har tidigare skrivit om att äldre löper högre risk att drabbas av vissa typer av läkemedelsbiverkningar. Enligt den nyligen publicerade rapporten ”Säker vård. En indikatorbaserad uppföljning” (2017) skriver Socialstyrelsen att äldre personer i högre utsträckning än tidigare behandlas med fler än tio läkemedel samtidigt.

Statistiken visar att en av tio över 75 år behandlas med fler än tio läkemedel. Fenomenet kallas polyfarmaci och är en känd riskfaktor för vårdskador och sjukhusinläggningar. Risken att drabbas av en läkemedelsbiverkning ökar med 48 procent om patienten behandlas med mellan sex till tio läkemedel samtidigt, jämfört med fem eller färre läkemedel, enligt en tidigare rapport från Socialstyrelsen.

2005 låg andelen äldre som behandlades med tio läkemedel eller mer på strax under nio procent. Tio år senare låg siffran på strax under elva procent. Ökningen kan, enligt Socialstyrelsen, delvis förklaras av en allmänt ökad medellivslängd inom befolkningen men är också en indikator på hur väl vården fungerar.

I Jönköping, Uppsala och Kronobergs län använde 12 procent av patienterna över 75 år tio läkemedel eller mer i december 2015. I Södermanland, Örebro, Kalmar och Dalarna låg motsvarande siffra på strax under tio procent under samma tidsperiod.

 

Källor:

 

Socialstyrelsen, ”Säker vård. En indikatorbaserad uppföljning” (2017).

 

Läkemedelsvärlden, "Fler äldre än tidigare får fler än tio läkemedel", (24 januari 2017).

 

Ny app tillgänglig för att upptäcka symtom på biverkningar

En ny app har tagits fram för att snabbt upptäcka symtom på läkemedelsbiverkningar. Appen är tänkt att användas av patienter och deras anhöriga.

I dagsläget bidrar läkemedelsbiverkningar till var tionde sjukhusinläggning. En sammanställning har visat att tre procent av alla dödsfall som inträffade i Sverige 2001 kunde tillskrivas dödliga läkemedelsbiverkningar. Det motsvarar 3000 personer årligen. Upptill 60 procent av de sjukhusinläggningar som beror på biverkningar av läkemedel anses vara möjliga att förebygga. Kanske kan den nya appen vara ett steg i detta arbete.

Medikoll, som appen kallas, hjälper patienten att kontrollera om de symtom som uppstår kan bero på läkemedelsbiverkningar och finns både till Iphone och till Android. Patienten uppger inledningsvis ålder och kön och svarar sedan på ett antal frågor om läkemedel och nytillkomna symtom som debuterat den senaste månaden. Appen sänder sedan ut en varning och ger förslag på lämpliga åtgärder om de symtom som patienten upplever kan bero på biverkningar av de aktuella medicinerna.

 

Källor:

Svenska-apps.se. ”Medicinkollen”.

Läkemedelsboken, ”Biverkningars förekomst och betydelse”

Expressen: ”Ny app ska upptäcka biverkningar av läkemedel”, 27 januari 2017.

 

Ny forskningsartikel om kopplingen mellan torrhosta och ACE-hämmare

 

Som vi tidigare skrivit så är ACE-hämmare en vanlig sort bland gruppen blodtrycksmediciner. För de allra flesta är de effektiva och säkra för att sänka blodtrycket, men en av tio som äter ACE-hämmare drabbas av torrhosta och får därmed ofta byta behandlingsmetod.

Swedegene har nyligen publicerat forskningsartikeln ”Genetic variants associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: a genome-wide association study in a Swedish population” (2017) där man tittat på vilka gener som är associerade med denna biverkning.  

I studien ingår 124 patienter som är insamlade av Swedegene och 1345 så kallade kontrollpatienter från Svenska Tvillingregistret. Enalapril är det vanligaste läkemedlet i båda grupperna.

Artikeln visar en koppling mellan ett antal gener som är involverade i grundläggande funktioner i kroppens celler. Liknande gener har i andra studier kopplats samman med slemproduktionen i halsen och till sjukdomar i luftvägarna. Detta kan tyda på att de gener har hittats i denna studie också skulle kunna påverka luftvägarna och därmed ge hosta.

Kopplingen är dock svag och inte statistiskt säkerställd, varför den inte kan förklara hela sambandet.

Det är sedan tidigare känt att det inflammatoriska ämnet bradykinin ökar i kroppen vid användning av ACE-hämmare. Detta beror på att ACE-hämmare blockerar det protein som normalt bryter ner bradykinin. Kopplingen mellan ACE-hämmare och bradykinin ger dock inte heller hela förklaringen till varför vissa patienter drabbas av hosta.

Det behövs fler och större studier på detta område för att få hela svaret på varför vissa får hosta av ACE-hämmare medan andra inte får det.

 

Källa: Hallberg, Persson, Wadelius, et al. ”Genetic variants associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: a genome-wide association study in a Swedish population”, (2017),  Pharmacogenomics

 

Äldre patienter löper högre risk att drabbas av vissa typer av biverkningar

Vissa läkemedel är mer riskfyllda att använda bland äldre personer än bland yngre. Om det inte finns särskilda skäl för äldre att använda vissa läkemedel så bör de helt undvikas, det skriver Socialstyrelsen i sin nya rapport ”Säker vård. En indikatorsbaserad uppföljning” (2017).

Myndigheten listar bland annat läkemedel som bensodiazepiner med lång halveringstid för att de är förenade med risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall. Det smärtstillande läkemedlet tramadol nämns också, som kan ge illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med andra läkemedel som påverkar signalsubstansen serotonin, då det ökar risken att drabbas av serotonergt syndrom. Detta är ett potentiellt farligt tillstånd som kan uppstå vid läkemedelsförgiftning. Socialstyrelsen skriver att dessa läkemedel, bland andra, endast bör användas om förskrivande läkare har bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna.

Rapporten visar även att andelen äldre personer som hämtar ut läkemedel som anses riskfyllda har minskat från 14 procent till 7,8 procent. Andelen äldre än 75 år som hämtat ut riskfyllda läkemedel har minskat sedan 2005. Statistiken visar att kvinnor hämtar ut riskfyllda läkemedel i något högre utsträckning än män, men skillnaden mellan könen minskar.

De län som sticker ut är Halland, Västra Götaland och Stockholm. Här hämtar man ut högst andel olämpliga läkemedel i landet, strax över åtta procent. I Västmanland, Kalmar och i Gotlands län hämtar man ut lägst andel olämpliga läkemedel, strax över sex procent.

 

 

Källor:

 

 

Läkemedelsvärlden: http://www.lakemedelsvarlden.se/farre-aldre-far-olampliga-lakemedel-jamfort-med-2005/

 

 

Socialstyrelsen: ”Säker vård. En indikatorsbaserad uppföljning” (2017),  http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2017/2017-1-16

 

Riskfaktorer bakom ACE-inducerad hosta respektive ACE-inducerat angioödem

ACE-hämmare är en sorts blodtrycksmedicin (till exempel Enalapril och Ramipril) som associeras med biverkningarna angioödem och hosta. Angioödem innebär svullnad i bland annat tunga, ansikte eller svalg och kan i värsta fall leda till andningssvårigheter. 

Swedegene har nyligen publicerat forskningsartikeln ”Comparison of clinical factors between patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema and cough” (2016) där man jämfört vilka riskfaktorer som kopplas samman med de båda biverkningsformerna och vad som skiljer dem åt.  

Underlaget för studien utgörs av 168 patienter som drabbats av ACE-inducerat angioödem och 121 personer som drabbats av ACE-inducerad hosta. Fallen har samlats in via samarbetspartners inom vården och via Läkemedelsverkets biverkningsdatabas.

Resultatet visar att rökning och samtidig medicinering med selektiva kalciumkanalhämmare är vanligare hos patienter som drabbats av angioödem jämfört med patienter som drabbats av hosta. Selektiva kalciumkanalhämmare är en annan sorts blodtrycksmedicin, såsom exempelvis Felodipin och Amlodipin. Andra faktorer som är vanligare bland gruppen som drabbats av angioödem är manligt kön, högre doser av ACE-hämmare och längre tids medicinering innan biverkningstillfället. 

Rökning var fyra gånger vanligare bland gruppen som drabbats av angioödem jämfört med gruppen som drabbats av hosta. Rökning är sedan tidigare en känd riskfaktor vid behandling av ACE-hämmare vad gäller båda biverkningskategorierna. 

Resultatet som framkommit i studien kan utgöra underlag för identifiering av riskgrupper vid behandling av ACE-hämmare inom sjukvården. Mer forskning behövs dock för att resultaten skall räknas som validerbara.

 

Källa: Hallberg, Par, Wadelius, Mia, m. fl. ” Comparison of clinical factors between patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema and cough”, Annals of Pharmacotherapy 1-8, (2016). 

 

Färre biverkningar med kliniska farmaceuter

De senaste fem åren har antalet kliniska farmaceuter inom vården ökat från 150 stycken år 2011 till 360 stycken år 2014, enligt Sveriges Farmaceuter. De kliniska farmaceuterna har en femårig apotekarutbildning som bas och har läst ett ettårigt magisterprogram i klinisk farmaci som påbyggnad. Syftet med att anställa personer med denna kompetens är att ge läkare stöd och ett bollplank i sitt arbete för på så sätt att kvalitetssäkra läkemedelsbehandlingen inom vården.

I november 2016 skickade Danderyds sjukhus ut ett pressmeddelande där de beskriver vilka kvalitetsförbättringar som har skett sedan de började anställa kliniska farmaceuter på heltid. Sjukhuset kan bland annat visa en fördubbling av antalet läkemedelsgenomgångar liksom en fördubbling av antalet identifierade problem i läkemedelslistor. Sjuksköterskorna avlastas i sitt arbete och risken för felmedicinering minskar med högre patientsäkerhet som resultat.

2015 publicerades även en brittisk studie som pekar på att de kliniska farmaceuternas arbete leder till säkrare läkemedelsbehandling. Studien baserar sig på 3643 patienter som efter genomgång visat sig ha fått minst ett olämpligt läkemedel förskrivet. Kliniska farmaceuter har sedan gått igenom läkemedelslistorna och gjort 440 rekommendationer till läkare att på något sätt ändra i läkemedelslistorna, exempelvis genom att justera läkemedelsdoser eller att ändra till vad man betraktar som ett säkrare alternativ. Av dessa så följde läkarna rekommendationerna i ungefär hälften av fallen: 214 accepterades och 226 förbisågs.

När man senare följde upp patientfallen efter ett år visade det sig att den patientgrupp vars läkemedelslistor hade förändrats så hade inga biverkningsfall uppstått. I den andra patientgruppen hade totalt 22 personer (av totalt 226) drabbats av biverkningar. Av dessa bedömdes 21 fall vara möjliga att förebygga om läkarna hade följt farmaceuternas rekommendation. Tre av fallen resulterade i sjukhusinläggningar.

Forskarna betonar att en av svagheterna med artikeln är att de inte tagit reda på varför läkarna inte följt de kliniska farmaceuternas rekommendation. Uppföljningstiden på endast ett år betraktas även som en svaghet. Forskarna argumenterar dock för att studien i sin helhet ger stöd för att läkemedelsgenomgångar är effektivt för att upptäcka felaktigheter och att kliniska farmaceuter har rätt kompetens att göra dessa bedömningar.

 

Källor:

“Kliniska farmaceuter minskar risken för felmedicinering”. Pressmeddelande från Danderyds sjukhus: http://www.mynewsdesk.com/se/danderyds_sjukhus/pressreleases/kliniska-farmaceuter-minskar-risken-foer-felmedicinering-1632342

MacRae, Yvonne, Morrison, Clare,Promoting Safer Use of High-Risk Pharmacotherapy: Impact of Pharmacist-Led Targeted Medication Reviews”, Drugs, Real World Outcomes, September 2015, Volume 2, Issue 3, pp 261–271